تبلیغات
الهی به امید تو ...

الهی به امید تو ...
اللهم عجل لولیك الفرج... 
قالب وبلاگ
نویسندگان
نظر سنجی
بهر ظهور مهدی زهرا صلوات ...






بیماری سل (TB)

مقدمه:

امروزه علی رغم وجود داروهای مؤثر و وسایل تشخیصی مجهز، سل هنوز بعنوان یكی از بزرگترین قاتلین انسانها باقی مانده است. بیماری سل هر ساله انسانهای بیشتری را نسبت به تمام سالهای گذشته بسوی مرگ می برد.

درحال حاضر در بین بیماریهای میكروبی، بیماری سل شایعترین عامل كشنده بالغین (حتی بیشتر از ایدز و مالاریا ) در تمام دنیا می باشد. عدم حمایت دولت ها و نقصانهای موجود در سیستمهای بهداشتی درمانی در كنترل بیماری سل تنها علل شكست جهانی در برابر تهاجم بیماری سل نمی باشند بلكه ظهور ایدز و نیز در بسیاری از موارد پزشكان و سیستم بهداشتی كشورها بعلت  تاخیر در تشخیص مسئول شناخته می شوند و مورد انتقاد قرار میگیرند.

تاكنون یك سوم جمعیت جهان (2 میلیارد نفر) با میكروب سل آلوده شده اند و سالانه10 میلیـون مورد جدید سل بروز  می كند و به موارد قبلی افزوده میگردد و در حال حاضر بیش از20 میلیون نفر مبتلا به بیماری سل هستند.

در هر ثانیه یك نفر به باسیل سل آلوده می شود.

در هر 4 ثانیه یك نفر به بیماری سل مبتلا می شود.

در هر 10 ثانیه یك نفر بعلت بیماری سل فوت می كند.

هیچ بیماری دیگری همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمی زند.

متاسفانه 95% موارد بیماری و 98% موارد مرگ از سل ، در كشورهای در حال توسعه رخ می دهد  و   این در حا لی است كه 75% آنها در گروههای سنی كه از نظر اقتصادی فعال هستند یعنی (50 ـ 15 ) سالگی رخ می دهد.

سل سالانه نزدیك به 300 هزاركودك را به كام مرگ می برد.

در كشور ایران در سال 1382 تعداد 10678 نفر مبتلا به سل تشخیص داده شده اند(بروز 16.22 در یكصدهزار). از این تعداد 5117 نفر اسمیر مثبت بود (بروز 7.7 در یكصدهزار) این در حالی است كه سازمان بهداشت جهانی بروز اسمیر مثبت در ایران را 13 نفر در یكصدهزار برآورد كرده است یعنی بیماریابی ما در حال حاضر ضعیف است. مشاهده میشود كه بیماریابی در كشور ما بسیار ضعیف است كه در این مورد بهورزها و كاردانهای بیماریها وظیفه ویژه ای را به عهده دارند.

دلایل اصلی افزایش وسعت جهانی سل شامل موارد ذیل می باشد:

1)      فقر در جمعیتهای مختلف؛ نه فقط در كشورهای در حال رشد بلكه حتی گروههای خاص در كشورهای پیشرفته

2)      تغییرات جمعیتی، همانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت بویژه مهاجرتها و جابجاییهای وسیع جمعیت در جهان

3)      پوشش بهداشتی نا مناسب و ناكافی، بخصوص در كشورهای فقیر و گروههای آسیب پذیر در همه كشورها

4)     كنترل نا موفق، یا فقدان برنامه كنترل سل، كه موجب عدم موفقیت دربیماریابی، پیگیری و كاهش میزان بهبودی می گردد.

   5 )  همزمانی سل و اپیدمی ایدز در برخی كشورها بخصوص كشورهای آفریقایی وآسیایی

سل و انواع آن:

سل یك بیماری عفونی است كه در اثر مجموعه مایكوباكتریوم ها ی سلی ( یعنی هر كدام از مایكوباكتریوم های توبركلوزیس، بوویس و آفریكانوم ) ایجاد می شود. بیماری در اكثریت موارد ناشی از مایكوباكتریوم توبركلوزیس (یعنی نوع انسانی ) است.

سل می تواند تقریبا تمام اعضای بدن را مبتلا سازد ولی شایع ترین شكل بیماری سل ریوی است راه انتقال عفونت تقریبا همیشه از راه تنفس است ولی میكروب سل پس از ورود به ریه و ایجاد ضایعه اولیه می تواند از طریق جریان خون، عروق لنفاوی، برونشها و یا  در اثر مجاورت مستقیماً به دیگر قسمت های بدن منتشرشود. بدین ترتیب بیماری به دو شكل در انسان تظاهر می كند:

1 ) سل ریوی :

در صورتیكه بیماری سل پارانشیم ریه را درگیر كرده باشد به آن ” سل ریوی“  اطلاق   می گردد.

سل ریوی بیش از 80 % موارد ابتلا به سل را تشكیل می دهد و نزد بالغین غالباً همراه با اسمیرخلط مثبت  (یعنی حاویAFB) است كه در آن صورت به شدت قابل سرایت می باشد. مواردی كه در آنها خلط در آزمایش مستقیم منفی یا فقط در كشت مثبت باشد، كمتر مسری است.

 2) سل خارج ریوی :

به ابتلای سایر اعضای بدن به غیراز ریه ها سل خارج ریوی اطلاق می گردد؛ كه شامل گره های لنفاوی بدن از جمله مدیاستن، پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاری ادراری- تناسلی، سیستم عصبی (مننژ)، روده ها و دیگر اعضا است.

سل خارج ریوی بندرت به افراد دیگر انتقال می یابد.

شدت بیماری سل بر اساس تعداد باسیل، وسعت بیماری و محل آناتومیك تعیین می شود. مشخص كردن  شدت بیماری در توجه خاص به بیماران بدلیل احتمال مرگ و میر بیشتر در آنان ( مثل پریكاردیت)‌ یا بوجود آمدن معلولیت و ناتوانی(برای مثال سل ستون مهره ها و مننژیت سلی) اهمیت دارد.

اشكال سل خارج ریوی كه به عنوان اشكال شدید طبقه بندی می شوند شامل موارد ذیل می باشد: مننژیت ، سل میلیر، پریكاردیت، پلورال افیوژن دو طرفه یا شدید، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراری تناسلی.

در شكل ریوی نزدكودكان، اغلب بدست آوردن خلط ممكن نبوده و نتیجه آزمایش خلط یا شیره معده معمولاً حتی در كشت نیزمنفی می باشد لذا تشخیص عمدتاً بر تاریخچه بالینی، سابقه تماس كودك با فرد مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت(مخصوصاً در خانواده )، رادیوگرافی سینه و تست توبركولین استوار است.

انتقال عفونت :

بیماری سل معمولاً توسط فردی كه مبتلا به سل ریوی مسری -یعنی اسمیر خلط مثبت- (سل حنجره نیز - گرچه در گروه خارج ریوی طبقه بندی می شود - از جمله موارد بسیار مسری سل محسوب می گردد) است به افراد سالم  انتقال پیدا می كند. این بیماران با سرفه یا عطسه قطرات ریز حاوی میكروب را در هوای اطراف خود پخش می كنند، ذرات بزرگتر می توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند وسپس در قسمت های بالای دستگاه تنفسی جای گیرند كه اغلب توسط سیستم موكوسی - مژكی به بیرون رانده می شوند و یا بلع می گردند؛ ولی ذرات كوچكتر قادرند تا آلوئول های ریوی شخص سالمی كه هوای آلوده را استنشاق می كند راه یافته ودر صورت استقرار و تكثیر ایجاد عفونت نمایند.

توجه: وسایلی كه برای بیماران مسلول استفاده میشوند (از جمله لیوان، قاشق وچنگال، حوله و ملحفه و ... ) در انتقال مایكوباكتریوم توبركولوزیس نقشی ندارند، بنابر این نیازی به جداسازی وسایل و لوازم بیماران مسلول نیست.

لازم به یاد آوری است كه از افراد در تماس با بیماران مسری باستثنای مجاورین نزدیك در داخل یا محوطه كوچك تعداد نسبتا كمی دچار عفونت می شوند و از افراد عفونت یافته نیز تعداد كمی ( 5 تا10%) درطول عمر خود دچار بیماری میشوند ( كه نیمی از این موارد در طول 2 تا 5 سال اول اتفاق می افتد (. بدین منظور در این مجموعه دو واژه فرد آلوده (عفونت یافته ) و بیمار مكررا  بكار میرود كه عبارتند از:

فرد آلوده عبارت است از فردی كه میكروب سل وارد بدن وی شده ولی بیماری در او ظاهر نگشته است. در حال حاضر ملاك تشخیص این افراد داشتن تست توبركولین مثبت میباشد.

 فرد بیمار عبارت است ازفردی كه میكروب سل پس از ورود (بترتیبی كه در بالا شرح داده شد) و تكثیر در  بدن وی، تظاهرات بیماری را ایجاد كرده باشد.

علایم سل (در چه مواردی باید به وجود بیماری شك كرد؟)

شایعترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است كه معمولاً همراه خلط و گاهی خلط خونی می باشد و ممكن است علایمی از جمله تنگی نفس و درد قفسه سینه نیز وجود داشته باشد.

علایم عمومی و مشترك در بیماری سل عبارتنداز: تب،كاهش اشتها،كاهش وزن، بی حالی، تعریق شبانه،  خستگی زودرس و ضعف عمومی. سابقه تماس با بیمار خلط مثبت (بویژه نزدكودكان و بالغین جوان) شك به سل را بیشتر تقویت می كند.

علایم سل خارج ریوی بستگی به عضو مبتلا دارد مثلاً:

·     درد قفسه سینه و تنگی نفس در سل پلور

·     بزرگ شدن و احیانا خروج چرك از گره های لنفاوی سلی

·     درد و تورم در سل مفصلی و تغییر شكل در سل استخوان ها ( مانند زاویه دار شدن ستون فقرات و اختلال حركتی در اندام ها )

·     سردرد ،  تب و سفتی گردن در مننژیت سلی

·     اختلال ادراری و پیدایش خون در ادرار  در سل دستگاه ادراری

·     نازایی در سل اعضای تناسلی

بیماریابی:

بیماریابی غیر فعال: بیماریابی سل اصولاً غیر فعال است، بدین معنی كه از میان بیمارانی كه به مراكز بهداشتی درمانی و سایر مراكز درمانی دولتی و غیر دولتی مراجعه می كنند موارد مشكوك شناسایی و بطور مناسب مورد بررسی قرار میگیرند؛ البته باید یاد آوری كرد كه اساس برنامه بیماریابی مبتنی بر یافتن بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت می باشد.

بیماریابی فعال: بیماریابی فعال اصولا برای افراد در معرض تماس با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت در منزل یا در محل كار (بخصوص كودكان) انجام می شود. سایر گروههایی كه ممكن است تحت بیماریابی فعال قرار بگیرند شامل :

×     جمعیتهای متراكم: زندانها، سربازخانه ها، مراكز بازپروری، اردوگاهها وغیره

×     بیماران مبتلا به ضعف سیستم ایمنی: از جمله بیماران مبتلا به عفونتHIV، نارسایی كلیه و دیابت كنترل نشده و بیماران تحت درمانها ی تضعیف كننده سیستم ایمنی از جمله: داروهای شیمی درمانی، كورتیكواستروئیدها.

×     كاركنان سیستم بهداشتی درمانی بخصوص كاركنان آزمایشگاه سل كه با خلط سروكار  دارند

یكی از وظایف بسیار مهم كاردان بیماریها نظارت بر كار بهورز در زمینه بیماریابی سل است.. گروههایی كه بیشتر در معرض خطر هستند مثلا افراد مسن، كودكان، افراد دارای سوء تغذیه و معتادان و افرادی كه در خانواده آنها بیمار مبتلا به سل وجود داشته است باید بیشتر مدنظر باشند.

گرفتن نمونه خلط مناسب قدم اصلی در تشخیص سل است

 زمان نمونه گیری:

نمونه اول: (First spot specimen): در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی  دریافت می شود.(یعنی بیماری كه به شما مراجعه میكند و سرفه و خلط دارد را در همان لحظه از او نمونه خلط بگیرید)

نمونه دوم(Early morning specimen ): در همان روز اول یك ظرف خلط به بیمار داده می شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهی خود را در آن جمع آوری كرده و به واحد بهداشتی بیاورد.

نمونه سوم(Second spot specimen ): در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم یك نمونه خلط دیگر در جا از او دریافت می شود.

سه نمونه را در سه روز متوالی نیز میتوان گرفت.

روش گرفتن خلط به صورت زیر است:

بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در فضای باز جمع آوری گردد. بیمار قبل از دادن نمونه باید چندین نفس عمیق کشیده و سرفه های آرام داشته باشد تا حجم کافی خلط در ریه جمع گردد و در نهایت خلط خود را درون قوطی بریزد.

در صورتی که بیمار نتواند با سرفه خلط خود را خارج کند بیمار باید طوری بخوابد که صورت او رو به پایین بوده و سرش پایین تر از سینه قرار گیرد. بیمار پس از یک دم عمیق نفس خود را نگه داشته سپس با بازدمی محکم خلط خود را خارج کند و این کار تا دریافت نمونه کافی از خلط باید ادامه یابد. میتوان با ضربات آهسته با كف دست به پشت بیمار به مدت چندین دقیقه همراه با نفسهای عمیق بیمار را در دادن نمونه خلط كمك كرد.

توجه: نمونه ای كه زیر نظر كارمندان بهداشت جمع آوری می شود بهتر از نمونه ای است كه توسط بیمار بدون هر گونه راهنمایی بدست می آید. بهتر است نمونه ها در محلی با تهویه مناسب ترجیحا در هوای باز جمع آوری گردد.

نمونه ها باید در اسرع وقت به آزمایشگاه ارسال گردد. بررسی نمونه اخذ شده از نظر كیفیت و بررسی قوطی خلط از نظر بسته بودن درب آن الزامی است. نمونه هایی كه آب دهان هستند باید تكرار گردد و این كار تا دادن نمونه مناسب تكرار گردد.

در كودكان تشخیص سل مشكل است و در آنها علایم سل به وضوح بزرگسالان نیست. كودكان میتوانند با سرفه مزمن، تب یا عدم رشد مراجعه كنند. در كودكان تماس با فرد دارای سل یا دارای سرفه مزمن میتواند شك به سل را برانگیزد.

بیماریابی فعال: بیماریابی فعال (با مراجعه به منزل و معاینه تمام افراد خانواده) اصولا برای افراد در معرض تماس با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت در منزل یا در محل كار (بخصوص كودكان) انجام می شود.

تشخیص:

برای اینكار از فرد مشكوك به بیماری می بایست ” سه نمونه خلط “  در عرض 2 تا 3 روز جمع آوری و مورد آزمایش میكروسكپی قرار داد:

·  در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش خلط، مناسب است در عرض 24 ساعت از طریق تلفن یا نمابر به  محل بیماریابی اطلاع داده شود.

در صورتیكه جواب دو نمونه از سه نمونه خلط ارسالی در آزمایش مستقیم مثبت باشد بیمار بعنوان خلط مثبت طبق برنامه تحت درمان قرار خواهد گرفت.

در صورتیكه پاسخ یكی از نمونه ها مثبت باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیك با بیماری سل مطابقت داشته باشد با نظر پزشك معالج میتوان درمان ضد سل را آغاز كرد.

اگر نمونه های خلط، كلاً منفی باشد برای بیمار درمان غیر اختصاصی به مدت 10 تا 14 روز  تجویز می گردد و پس از آن چنانچه بهبودی حاصل نشده باشد و علایم بالینی پایدار باقی بماند، سه نمونه مجدد خلط، همانند نوبت اول تكرار شود كه در صورت دریافت جواب مثبت (حداقل دو تا از نمونه ها)، بیمار بعنوان سل خلط مثبت معالجه و پیگیری میگردد؛ مگر آنكه فقط یكی از نمونه ها مثبت شده باشد كه در صورت همراهی آن با رادیوگرافی منطبق با سل ریه باز بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت تحت درمان قرار می گیرد و اگر جواب منفی باشد و نشانه های رادیولوژیك با بیماری سل مطابقت داشته باشد بیمار بعنوان سل ریوی خلط منفی با نظر پزشك تحت درمان قرار می گیرد.

در اطفال چنانچه اسمیر شیره معده مثبت باشد بیمار تحت عنوان سل ریوی با اسمیر خلط مثبت ثبت می گردد

تشخیص سل خارج ریوی:

 بسته به عضو گرفتار به كمك آزمایشهای باكتریولوژیك، رادیولوژیك، بافت شناسی و سایر روشهای تكمیلی دیگرتوسط پزشك معالج تشخیص داده میشود.

انواع روشهای تشخیصی درسل ریوی

اسمیر خلط، كشت خلط، رادیولوژی، تست توبركولین

اساس تشخیص سل ریوی آزمایش مستقیم و ساده خلط بیماران مشكوك است .

آزمایش میكروب شناسی خلط مهمترین ، دردسترس ترین و ارزانترین وسیله تشخیص سل ریوی بویژه در بالغین میباشد.

در این روش نمونه خلط پس ازگسترش بر روی لام به روش رنگ آمیزی ذیل نلسون مورد بررسی قرار  می گیرد (بعلت ماهیت رنگ پذیری مایكوباكتریوم ها ، به آنها باسیل اسید فاست نیز اطلاق میگردد).

بخاطر داشته باشید كه :

بیماری كه بطور  همزمان هم به سل ” ریوی“ وهم سل ” خارج ریوی“  مبتلا باشد به عنوان سل ریوی  ثبت میشود. ( هر چند كه در كارت درمان او هر دو نوع بیماری علامت زده می شود)

 بیماری كه بطور همزمان مبتلا به سل خارج ریوی در چند عضو  شده باشد؛ عضوی كه شدت بیماری در آن بیشتر است به عنوان محل بیماری در نظر گرفته می شود .

 

تعاریف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باكتریولوژیك

سل ریوی اسمیرمثبت

بیماری كه حداقل دو آزمایش اسمیرخلط مثبت از نظر  AFBداشته باشد.

یا بیماری كه فقط یك آزمایش اسمیرخلط مثبت ازنظرAFB داشته باشد و تغییرات رادیوگرافیك قفسه سینه مؤیدسل ریوی باشد.

یا بیماری كه فقط یك آزمایش اسمیر خلط مثبت ازنظرAFB داشته و یك مورد نیز كشت مثبت خلط ازنظرAFB داشته باشد.

سل ریوی اسمیرمنفی

بیماری كه تمام شرایط زیر را داشته باشد:

بیماریكه دو سری آزمایش اسمیر خلطٍ سه نمونه ای به فاصله حداقل 2 هفته انجام داده باشدو درهرسری كلیه نمونه ها، ازنظرAFB منفی باشد و تغییرات رادیوگرافیك قفسه سینه مؤید سل ریوی باشد و علیرغم 10 تا 14 روز درمان آنتی بیوتیكی وسیع الطیف تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود و تصمیم پزشك بر شروع یك دوره درمان كامل  ضد سل باشد.

یا بیماری  باعلائم مطرح كننده سل كه تمام شرایط زیر را داشته باشد :

 بشدت بدحال با شد و یكسری آزمایش اسمیرخلط (حداقل دو نمونه ای)  انجام داده باشد وكلیه نمونه ها ازنظرAFB منفی باشد و تغییرات رادیوگرافیك قفسه سینه مؤید سل ریوی ( شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یاسل ارزنی ) باشد و  تصمیم پزشك بر شروع یك دوره درمان كامل ضد سل باشد.

   یا: 

 بیماریكه آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی ازنظرAFB منفی بوده ولی آزمایش كشت خلط او مثبت گزارش شود.[1]

سل خارج ریه

 به ابتلای سایر اعضا بدن به غیر از ریه ها اطلاق می شود.

 ابتلای پلور ( پرده جنب )، گره های لنفاوی، استخوانها و مفاصل، دستگاه ادراری - تناسلی و مننژ در این گروه قرار دارند.

تشخیص بر مبنای شواهد باكتریولوژیك(‌حداقل یك نمونه كشت مثبت)، پاتولوژیك( وجود تغییرات بافت شناسی به نفع سل) مطرح كننده سل فعال خارج ریوی به همراه تصمیم پزشك مبنی بر شروع یك دوره درمان كامل ضد سل قرار دارد.


[1] بیماری كه آزمایشات اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظرAFB منفی بوده ولی اسمیر تهیه شده از شستشوی برونش و آلوئولها (BAL ) در وی مثبت شده باشد نیز بعنوان سل ریوی اسمیر منفی تلقی می گردد.

توجه : جهت تایید بیماری سل ریوی با خلط منفی، وجود رادیوگرافی قفسه سینه مؤید سل ریوی ضروری می باشد خصوصا در شرایطی كه انجام كشت خلط مقدور نباشد.

تعاریف استاندارد براساس سابقه درمان

مورد جدید

بیماری كه در گذشته هیچگاه درمان ضد سل دریافت ننموده و یا سابقه مصرف داروهای ضد سل در او   كمتر از 4 هفته باشد.

عود

بیماری كه در حال  حاضر با اسمیر خلط مثبت مراجعه كرده ولیكن در گذشته بدلیل ابتلا به هریك از اشكال بیماری سل، یك دوره درمان كامل ضد سل دریافت نموده و توسط پزشك بعنوان بهبود یافته   (Cured ) و یا تكمیل دوره درمان اعلام شده است.

شكست درمان

 

بیماری كه آزمایش مستقیم خلط وی پس از 5 ماه یا بیشتـرازشروع درمان هنوز مثبت  باقی مانده باشـد و یـا  در عرض همین مدت پس از منفی شدن مجدداً مثبت گردد[1].

همچنین مواردی كه در ابتدای درمان دارای اسمیر خلط منفی بوده ولی پس از دو ماه درمان آزمایش خلطشان مثبت شده باشد.

درمان بعد از غیبت

 

بیماری كه حداقل یك ماه ازدرمان ضدسل خود را گذرانده باشد و حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان مجدداً با اسمیر خلط مثبت جهت مداوا مراجعه كرده باشد.

وارده

 

بیماری كه در یك واحد گزارش دهی (شهرستـان) دیگر تحت درمـان بوده و جهت ادامـه درمان به این واحـد  منتقل شده باشد.

سایر

 

بیماری كه با تعاریف فوق مطابقت نداشته باشد در این گروه طبقه بندی می شود.

لازم بذكر است موارد مزمن بیماری نیز دراین گروه قرار می گیرند.

مزمن: بیماری كه علیرغم درمان كامل مشتمل بر حداقل یك دوره رژیم درمانی گروه 1 و یك دوره كامل درمان مجدد ( رژیم درمانی گروه 2  ) همچنان اسمیرمستقیم خلط وی مثبت باقی بماند (یا در طی درمان پس از منفی شدن مجددا مثبت گردد).


[1]طبق آخرین متون WHO ؛ آندسته از بیمارانی كه تحت رژیم درمانی گروه 1 قرار داشته و در پایان ماه چهارم درمان نتیجه اسمیر خلطشان مثبت باشد نیز مشمول تعریف شكست درمان می گردند؛ هر چند كه این راهكارِ عملی هنوز در تعاریف استاندارد WHO منعكس نگردیده است.

درمان:

اساس درمان بیماری سل را درمان دارویی تشكیل میدهد. در اكثر موارد خطر سرایت بیماری پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بین رفته و با تكمیل دوره درمان منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ لذا درمان بیماران مسلول تنها اقدام اساسی برای پیشگیری از گسترش بیماری محسوب شده و بهمین دلیل این درمان  بطور رایگان در اختیار بیماران مبتلا به سل قرار داده می شود.

 اهداف درمانی بیماران مبتلا به سل عبارتند از:

 ×      بهبود بیماران مسلول 

 ×      پیشگیری از مرگ یا عوارض ناشی از بیماری سل

 ×      پیشگیری از گسترش بیماری

 ×      پیشگیری از پیدایش موارد مقاوم به درمان

 ×      پیشگیری از پیدایش موارد عود

اصول درمان :

بمنظور اجرای درمان مؤثر باید:

 ×     از مجموعه مناسب داروها، با دوز كافی و برای مدت مناسب استفاده شود.

 ×     با اجرایDOTS (درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقیم ) از مصرف دارو توسط بیمار مطمئن شد.

 ×     با اجرای نظارت مستقیم بر درمان از پیدایش و بروز عوارض جانبی در بیماران جلوگیری نمود.

 ×      با انجام آزمایش خلط در فواصل معین، روند درمان را تحت نظارت و پیگیری قرار داد.  

دو نوع رژیم درمانی وجود دارد:

گروه درمانی یك: كه 2 ماه چهار دارویی (به این مرحله حمله ای گفته میشود) و 4 ماه دو دارویی (به این مرحله  نگهدارنده گفته میشود) است.

گروه درمانی دو: كه در برخی موارد مانند شكست درمان و عود گروه درمانی 2 برای بیمار انجام میشود كه رژیم 8 ماهه است به این صورت كه 2 ماه پنج دارویی، 1 ماه چهار دارویی و 5 ماه سه دارویی خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله ای بوده و پنج ماه بعدی را نگهدارنده میگویند)

در حال حاضر داروهای اصلی ضد سل كه كاربرد اساسی در درمان و كنترل بیماری دارند عبارتند از:

ایزونیازید (H ) ؛ ریفامپین (R ) ؛ پیرازینامید (Z ) ؛ اتامبوتول (E ) ؛ استرپتومایسین (S )  

شكل دارویی و مقدار تجویز روزانه داروهای خط اول ضد سل

دارو

مقدار روزانه mg/kg

فرآورده های ژنریك ایران

ایزونیازید (H )

(6 -4 ) 5

Double Scored Tablets: 100,300 mg

ریفامپین(R)

(12-8 )10

Capsules:150 ,300mg

Drop:153mg/ml

پیرازینامید(Z)

(30-20 ) 25

Scored Tablets: 500mg

اتامبوتول(E)

(20-15 )15

Double Scored Tablets: 400mg

استرپتومایسین(S)

(18-12 ) 15

For Injection :1g/vial

·        با افزایش وزن بیمار در طی درمان ؛ دوز اولیه داروها ( در زمان شروع درمان ) را نباید افزایش داد.

در برنامه DOTS ، بیماران جدید تحت درمان با رژیم كوتاه مدت شش ماهه قرار  می گیرندكه این رژیم درمانی مشتمل بر دو مرحله است:

رژیم های درمانی:

Cat I: یا گروه درمانی یك كه 2 ماه چهار دارویی (به این مرحله حمله ای گفته میشود) و 4 ماه دو دارویی (به این مرحله  نگهدارنده گفته میشود) است.

Cat II: یا گروه درمانی دو كه در برخی موارد مانند شكست درمان و عود گروه درمانی 2 برای بیمار انجام میشود كه رژیم 8 ماهه است به این صورت كه 2 ماه پنج دارویی، 1 ماه چهار دارویی و 5 ماه سه دارویی خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله ای بوده و پنج ماه بعدی را نگهدارنده میگویند)

مرحله اول ( مرحله حمله ای )؛ كه بمدت دو ماه با 4 دارو ( ایزونیازید، ریفامپین، پیرازینامید و اتامبوتول )  بطور روزانه وتحت نظارت مستقیم یك نفر از كاركنان بهداشتی و یا فردی آموزش دیده و مطمئن انجام می گیرد. دراین مرحله اكثر باسیل ها كشته میشوند.

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده )؛ كه بمدت چهار ماه با 2 داروی ( ایزونیازید، ریفامپین ) بطور روزانه ادامه می یابد. لازم به یاد آوری است كه مراجعات در این مرحله  هفتگی انجام می پذیرد، هرچند كه بر حسب شرایط می تواند با نظارت مستقیم روزانه و یا بصورت مراجعات حداكثر دو هفته ای نیزصورت پذیرد. دراین مرحله باكتری های باقیمانده و باكتری های فاز نهفته نابود خواهند شد.

پایش روند موفقیت درمان:

مبتلایان به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت تنها گروهی هستند كه ارزیابی روند موفقیت درمانشان با انجام آزمایش اسمیر خلط امكان پذیر می باشد، لذا در فواصل زمانی معینی بنا به گروه درمانی بیماران هر بار  دو نمونه خلط تهیه و جهت انجام آزمایش مستقیم به آزمایشگاه ارسال می گردد. ( البته روند درمان مبتلایان به  سل ریوی با اسمیر خلط منفی نیز در پایان مرحله درمان حمله ای , توسط انجام آزمایش اسمیر خلط مورد بررسی قرارداده می شود.)

نكته قابل توجه آنكه مثبت شدن یكی از دو نمونه خلطی كه در هر مرحله از پایش درمان بیماران تهیه می شود، جهت اعلام مثبت بودن نتیجه آزمایش در آن مرحله كافی است.

پایش درمان بوسیله آزمایش خلط در بیماران مبتلا به سل ریوی  خلط مثبت

زمان انجام آزمایش گسترده خلط

گروه درمانی 1

(رژیم شش ماهه)

گروه درمانی2

(رژیم  هشت ماهه)

پایان مرحله حمله ای

پایان ماه دوم(سوم)

پایان ماه سوم(چهارم)

در طی مرحله نگهدارنده

پایان ماه چهارم(پنجم)

پایان ماه پنجم(ششم)

پایان درمان

در طی ماه ششم(هفتم)

در طی ماه هشتم(نهم)

در برخی موارد بعد از دو ماه درمان هنوز خلط مثبت است كه در این افراد درمان 4 دارویی را یك ماه بیشتر ادامه میدهند كه در این صورت پایش درمان مطابق جدول بالا و ماههای داخل پرانتز () انجام میشود.

توجه 1 :  مرحله حمله ای در مورد گروه 1 دو ماه است ولی اگر آزمایش اسمیر خلط بیمار جدید مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت در پایان ماه دوم درمان هنوز مثبت باقی مانده باشد، درمان حمله ای را تا پایان ماه سوم نیز ادامه داده ودر پایان ماه سوم آزمایش خلط را  مجددا تكرار می كنیم و سپس درمان نگهدارنده را بدون توجه به مثبت یا منفی شدن نتیجه آزمایش خلط آغاز می كنیم.

توجه2 : مرحله حمله ای در مورد گروه 2 سه ماه است ولی اگر در پایان ماه سوم هنوز  خلط بیمار مثبت باشد درمان مرحله حمله ای را تا پایان ماه چهارم ادامه داده ( بدون استرپتومایسین ) و بعد در پایان ماه چهارم آزمایش خلط را تكرار می كنیم و اگر پاسخ هنوز مثبت باقی مانده باشد كشت خلط و آزمایش حساسیت دارویی را  انجام می دهیم ولی درمان نگهدارنده را نیز آغاز می كنیم.

توجه 3: لازم است بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط منفی را نیز در پایان ماه دوم (مرحله درمان حمله ای) با انجام آزمایش اسمیر خلط مورد بررسی قرار داد؛ حتی جهت مبتلایان به سل خارج ریوی نیز(در صورت داشتن خلط) توصیه می شود تا در پایان ماه دوم درمان، یكبار از نظر وجود AFB مورد آزمایش قرار داده شوند تا از منفی بودن/ماندن آن اطمینان حاصل گردد. انجام این آزمایش اساساً برای كنترل بیماران از نظر عدم ابتلا به بیماری سل ریوی با  اسمیر خلط مثبت است كه ممكن است در ا بتدا به آن توجه نشده ویا تشخیص داده نشده باشد.

درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقیم (DOTS  )

میزان دستیابی به موفقیت درمانی معادل 95- 90 % و حتی بیشتر است. با اجرای درمان استاندارد كوتاه مدت تحت نظارت مستقیم حداقل در طی درمان حمله ای و حداقل برای تمامی بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت ( یعنی مخازن انتشار بیماری ) باید از مصرف دارو توسط بیماران اطمینان حاصل كرد كه خوشبختانه با وجود شبكه های بهداشتی درمانی این امكان وجود دارد كه بیماران در نزدیكترین مركز ارائه دهنده خدمات بهداشتی درمانی به محل اقامت، كار یا تحصیل خود بطور سرپایی تحت درمان با نظارت مستقیم  قرار گیرند.

مطلوب ترین روش جهت نظارت مستقیم بر درمان این است كه بیماران داروهای مصرفی هر روز خویش را  در طول مرحله حمله ای رژیم درمانی در برابر دید كاركنان بهداشتی بخورند؛ در شرایطی كه چنین امری امكان پذیر نباشد اجرای نظارت روزانه را می توان بر عهده فرد مطمئن وآموزش دیده دیگری(نظیر معلم مدرسه، معتمد محل و... و بعضاً یكی از افراد خانواده بیماران) قرار داد كه در این صورت در مرحله حمله ای درمان، داروی مصرفی  بیمار بصورت هفتگی در اختیار فرد مورد نظر(ناظر بر درمان) قرار داده می شود كه بدین ترتیب مراكز ارائه خدمات بهداشتی درمانی هر هفته از طریق فرد ناظر بر درمان كه همراه با بیمار خواهد بود در جریان روند درمان بیمار قرار می گیرند. در چهار ماه ادامه درمان(مرحله نگهدارنده) معمولاً داروی مصرفی بصورت هفتگی به خود بیمار تحویل داده میشود و وجود «‍‍‍‍ناظر بردرمان» الزامی نیست؛ هر چند كه بهتر است در طول این مرحله نیز مصرف دارو تحت نظارت مستقیم باشد. توصیه می شود كه بیمار در طول مرحله حمله ای درمان حداقل هر دوهفته یكبار و در دوره نگهدارنده نیز ماهی یكبار توسط پزشك مربوطه معاینه و مورد بررسی قرار گیرد.

 بخاطر داشته باشید كه اجرای نظارت مستقیم روزانه؛ جهت بیماران گروه درمانی 2 و همچنین بیماران MDR (سل مقاوم به درمان) در تمامی طول دوره درمان الزامی است.

پیگیری بیماران بعد از بهبودی‌ :

عود مجدد دربیمارانی كه داروها را بطور منظم مصرف كرده  و دوره درمان را بطور كامل طی كرده باشند بسیار نادر است. از این رو بیماران بعد از قطع درمان نیاز به پیگیری ندارند.  در صورتیكه عود اتفاق بیافتد معمولا درسال اول بعد از پایان درمان بوده و معمولاً همراه علایم بالینی خواهد بود، لذا كافی است به بیماران توصیه نمود كه در شرایط پیدایش مجدد علایم بسرعت جهت  معاینه و بررسی مراجعه نمایند. تنها موارد مبتلا به سل مقاوم به چند دارو (MDR) را می بایست از نظر عود درفواصل زمانی معینی مورد بررسی و پیگیری قرار داد.

عوارض دارویی

تشخیص بهنگام و سریع عوارض دارویی برعهده پزشك وكاركنان بهداشتی می باشد، لذا ایشان باید بیماران را در هر بار مراجعه از نظر بروز این عوارض مورد بررسی قرار دهند؛ همچنین لازم است بیماران و افراد ناظر بر درمان را در زمینه عوارض دارویی و اهمیت گزارش به موقع آنها بطور كامل آموزش دهند.

به لحاظ سهولت در تصمیم گیری، عوارض جانبی داروهای ضد سل بدو گروه خفیف و شدید تقسیم بندی شده است؛ ولی باید به بیماران توصیه كرد كه در هر دو حالت علایم دال بر بروز عوارض را سریعاً گزارش دهند.

 عوارض خفیف معمولاً خودبخود بهبود می یابند لذا بهتر است درمان ضدسل را با همان دوز اولیه ادامه داد یا  در صورت لزوم بعضی داروهای غیر سلی را جهت درمان علامتی عوارض دارویی به رژیم دارویی بیمار افزود. باید بخاطر داشت كه حتی عوارض خفیف نیز ممكن است مانع استفاده منظم دارو توسط بیمار شود، لذا باید در چنین حالتی به بیمار اطمینان داد و او را  برای ادامه درمان تشویق كرد.

در صورت بروز عوارض شدید دارویی باید بلافاصله بیمار را فوراً به پزشك ارجاع نمود تا داروی مسئول شناسایی و رژیم دارویی مناسب تجویز گردد.

توجه : بدنبال مصرف ریفامپین ادرار و سایر ترشحات بدن به رنگ نارنجی مایل به قرمز در می آید كه عارضه محسوب نمی شود فقط باید در این مورد به بیمار آگاهی واطمینان داد .

عارضه دارویی

داروهای احتمالی

عوارض خفیف

اشتهایی ، تهوع ودردشكم

ریفامپین

دردمفاصل

پیرازینامید

احساس سوزش درپاها

ایزونیازید

عوارض شدید

لك های پوستی ( همراه یابدون وجود تب ، ادم ، زخم مخاطی و شوك )

استرپتومایسین، ایزونیازید، ریفامپین و گاهی پیرازینامید

خارش

استرپتومایسین

كاهش شنوایی یاكری

استرپتومایسین

زردی ( علت های دیگر رد شده باشد )

ایزونیازید ، ریفامپین ، پیرازینامید

اختلال دید رنگ ( قرمز و سبز)

اتامبوتول

استفراغ و كنفوزیون ( احتمال هپاتیت دارویی )

ایزونیازید ، ریفامپین ، پیرازینامید

شوك ، پورپورا ، تومبوسیتوپنی و نارسایی حاد كلیه

ریفامپین

 به صورت ساده عوارض شامل موارد زیراست:

عوارض كبدی:

ضعف، بیحالی، تهوع، استفراغ، درد قسمت بالای شكم، زردی چشمها، دل درد شدید، خارش بدن

عوارض شنوایی:

با مصرف آمپول استرپتومایسین ایجاد میشود. عوارض شامل: وزوز گوش، سرگیجه، كاهش شنوایی و اختلال تعادل

عوارض دیگر:

 لكه های پوستی، اختلال دید، احساس سوزش در پاها، درد مفاصل

پیگیری اطرافیان بیمار:

كلیه اطرافیان بیمار مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت نیاز به بررسی دارند.

پیگیری بالغین: در صورتیكه فردی دچار سرفه باشد باید بعنوان مورد مشكوك به سل تحت بررسی قرار گیرد و سه نمونه خلط جهت آزمایش از وی تهیه گردد.

اگر اطرافیان علایم خاصی در این زمینه نداشته باشند ضمن آموزش علایم بیماری كافی است به آنها یادآور شد تا در صورت احساس ناراحتی مراجعه نمایند. توصیه می شود كه یك ماه بعد نیز این افراد مورد معاینه مجدد قرار گیرند.

پیگیری كودكان : كلیه كودكان  بویژه كودكان كمتر از 6 سال كه واجد 3 معیار از معیارهای پنجگانه تشخیصی سل اطفال « داشتن سابقه تماس نزدیك با فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت؛ وجود علایم بالینی و نشانه های پاراكلینیك ( تست توبركولین مثبت، رادیوگرافی مشكوك ریه، خلط یا شیره معده مثبت از نظر AFB ) » هستند باید بعنوان بیمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گیرند؛ در غیر این صورت كلیه كودكان كمتر از 6سالی كه فقط در معرض تماس بوده اند باید مطابق الگوی مورد بررسی و در صورت لزوم تحت درمان پیشگیری قرار داده شوند.

افراد با آلودگی جدید (اعم از كودك یا بزرگسال)‌ ممكن است آزمون توبركولین منفی داشته و ظاهراً سالم نیز باشند. بروز علایم بیماری و مثبت شدن آزمون ممكن است بعدها آشكار گردد، لذا بررسی مجدد اطرافیان یك ماه بعد از ویزیت اولیه توصیه می شود. اگر بیمار كودك است بررسی افراد خانواده جهت شناسایی فرد انتقال دهنده باسیل به كودك ضروری است. افراد خانواده بیماران مسلول مشمول پیگیری فعال هستند. ( یعنی پرسنل بهداشتی با مراجعه به افراد خانواده آنها را بررسی میكنند)

منظور از كمتر از 6 سال = از بدو تولد تا 5 سال و 11ماه و 29 روز تمام

منظور فرد در معرض تماس نزدیك با بیمار مبتلا به سل ریوی اسمیر مثبت است.

درمان پیشگیری با تجویز ایزونیازید به مقدار 5 میلی گرم برای هر كیلو وزن بدن بطور روزانه صورت میگیرد.

پیشگیری :

مهمترین راه پیشگیری از سل حذف منابع انتشار بیماری (یعنی بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت) از طریق درمان موثر ضد سل است، اما با رعایت یكسری اصول كلی كه در ذیل آمده است می توان خطرانتقال عفونت را تا حدی كاهش داد.

اقدامات كلی :

 · ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محیط زندگی افراد

 · آموزش بهداشت

 · وجودتهویه و نور كافی در اتاق بیماران (منظور از نور كافی، تابش مسقیم نور خورشید درساعاتی از روز می باشد)

 · تغذیه مناسب

پیشگیری دارویی با ایزونیازید :

درمان پیشگیری با ایزونیازید به مقدار 5 میلیگرم به ازای هر كیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت 6 ماه مانع پیشرفت عفونت ناشی از مایكوباكتریوم سلی بطرف بیماری سل میشود. این درمان فقط برای افراد در معرض خطربالا  ضروری است بویژه :

×    نوزادان مادران مبتلا به سل ریوی بااسمیر خلط مثبت   

×    كلیه كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولی علایم بالینی دال بر بیماری سل ندارند .

علاوه بر مواد فوق، در صورت درخواست پزشك متخصص، پروفیلاكسی داوریی جهت بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی، افراد دیابتی، بیماران دچار نارسایی كلیه كه تست توبركولین مثبت دارند نیز ضرورت می یابد.

بطور كلی تمامی آحاد جامعه بویژه بیماران مبتلا به سل و اطرافیانشان باید در زمینه های ذیل آموزش داده شوند:

·        بیماری سل چیست؟

·        نحوه سرایت آن چگونه است؟

·        برای جلوگیری از سرایت چه اقداماتی باید انجام گیرد؟

·        آیا بیماری سل درمان پذیر است؟

·        درمان بیماری سل چگونه انجام می شود؟

·        چه داروهائی و برای چه مدت باید مصرف شوند؟ (ویژه آموزش بیماران و اطرافیان آنان)

·        پی گیری درمان چگونه انجام می پذیرد؟ (ویژه آموزش بیماران و اطرافیان آنان)

·        عوارض جانبی داروها كدامند؟ (ویژه آموزش بیماران و اطرافیان آنان)

مقایسه  استراتژی DOTS  با  سایر روش ها

                                 بدون اجرای DOTS                                              با اجرای DOTS

تشخیص و بیماریابی

بعلل زیر اغلب قابل اعتماد نیست و گران می باشد: جهت تشخیص اغلب بر روی علایم بالینی تاكید می شود.

 رادیوگرافی بسیار زیاد استفاده می شود.

 بیماریابی موارد مسری از میان بیماران مشكوك به سل معمولا وجود ندارد.

ساده ، مقرون بصرفه و در دسترس است:

 برای همه موارد مسری سه آزمایش خلط انچام می شود.

رادیوگرافی در موارد خاص و بطور محدود بكار می رود.

 تعاریف مشخص و استاندارد می باشند.

تشخیص بالینی در برخی موارد تكمیل كننده تشخیص می باشد.

طبقه بندی بیماران جهت درمان

اغلب بدرستی صورت نمی گیرد لذا مواردزیر بخوبی مشخص نیست:

واقعا  بیمارمبتلا به سل است یا نه ؟

نوع و شدت بیماری، عفونت زایی، نوع درمان

بدرستی صورت می گیرد لذا مواردزیر بخوبی مشخص است:

 نوع بیمار ( ریوی یا خارج ریوی )

 نتیجه اسمیر خلط ( مثبت یا منفی )

 نوع درمان: جدید یا درمان مجدد (عود، شكست درمان ، سایر موارد یا مزمن )



درمان

اغلب درمان ها با دوز نامناسب یا دوره درمان ناكافی و به روشهای متفاوت برای هر بیمار صورت می گیرد.

نظارت مستقیم بر درمان اجرا  نمی شود و بندرت با بیماردر طی درمان مشاوره صورت می گیرد.

 اغلب مراكز درمانی تخصصی سل؛ متمركز  عمل می كنند بطوریكه بیماران دسترسی محدودی به این مراكز دارند.

هیچگونه برنامه سازمان یافته ویا انعطاف پذیری در قبال بیماران خاص وجود ندارد.

 رژیم درمانی استاندارد ومطمئنی برای هر گروه از بیماران وجود دارد.

نظارت مستقیم بر درمان توسط فرد آموزش دیده حتماً صورت می گیرد و درطی درمان با بیمار مشاوره مداوم صورت می گیرد و آموزش های لازم نیز داده می شود.

داروها روزانه مصرف می گردد.

درمان در نزدیكترین مركز بهداشتی درمانی به  محل سكونت یا كار بیمار صورت می گیرد.

موفقیت روند درمان

دستیابی به اطلاعات از طریق جمع آوری از تك تك افراد گاهی امكان پذیر است اما اغلب استفاده  نمی شود ویا مورد تجزیه و تحلیل قرار نمی گیرند.

جمع آوری اطلاعات بطور گروهی اغلب امكان پذیر نیست.

اطلاعات فردی حتماً ثبت می گردد.

جمع آوری اطلاعات بطور گروهی اغلب امكان پذیراست و بدین ترتیب منجر به گردآوری بهتر و  مطمئن تر می گردد.

پیگیری درمان

اغلب انجام نمی شود و یا در صورت اجرا بصورت غیر اصولی اجرا می گردد یعنی بدنبال یافته ها فعالیتی انجام نمی شود.

اغلب بر اساس گرافی قفسه سینه می باشد كه در واقع روشی هزینه زا است و برای همه آحاد جامعه  قابل دسترس نمی باشد .

شاخص اصلی جهت ادامه درمان و دریافت دارو، مراجعه خودِ بیمار  است. اغلب از محل سكونت بیمار اطلاع دقیقی  دردست نیست لذا تماس جهت پیگیری ادامه درمان امكان پذیر نمی باشد.

 درصورت بروز عوارض دارویی پزشك بی خبر مانده و اقدام اصلاحی جهت پیشگیری صورت نمی گیرد.

زمان های خاصی جهت پیگیری درمان طرح ریزی شده است.

پیگیری براساس روش مطمئن ولی مقرون به صرفه یعنی آزمایش خلط بیمار است.

بر اساس یافته های حین درمان، جهت رسیدن به اهداف درمانی مطلوب اقدام لازم صورت می گیرد.

شاخص اصلی درمان، نتایج بدست آمده در طی دوره درمانی است(بهبود یافته Cure یا تكمیل دوره درمان ).

آدرس محل سكونت بیمار در برنامه DOTS  ثبت  می شود لذا پیگیری درمان درصورتیكه بیمار از درمان غیبت داشته باشد امكان پذیر می گردد.

عوارض احتمالی داروها توسط ناظر بر درمان بسرعت تشخیص و اقدام اصلاحی بلافاصله صورت می گیرد.

 
با تشکر از آقای سیف الله هدایتی
.: Weblog Themes By SibTheme :.

درباره وبلاگ


با سلام به تمامی دوستان خوبم که به وبلاگ من سر می زنند...
من کاردان بهداشتم که با توجه به علاقه ای که به مطالب پزشکی دارم این وبلاگ را راه اندازی نمودم.
(البته تمامی مطالب از منابع و رفرنس های معتبر جمع آوری شده اند)
اللهم عجل لولیک الفرج

آخرین مطالب
لیست آخرین مطالب
آمار سایت
بازدیدهای امروز : نفر
بازدیدهای دیروز : نفر
كل بازدیدها : نفر
بازدید این ماه : نفر
بازدید ماه قبل : نفر
تعداد نویسندگان : عدد
كل مطالب : عدد
آخرین بروز رسانی :
امکانات وب
بانك اهداكنندگان سلولهای بنیادی ایران